Pflegeversicherung

Eine Pflegeversicherung ist eine Sozialversicherung, die Fälle der Pflegebedürftigkeit als Maßnahme der Pflegevorsorge abdeckt. Sie erfasst im Allgemeinen auch die häusliche Pflege.
Man unterscheidet die gesetzlichen Pflegeversicherungen (Pflichtversicherungen, Elftes Buch Sozialgesetzbuch, SGB XI), die privaten Pflegeversicherungen und die Pflegezusatzversicherungen (freiwillige Privatversicherungen). Sie ist gemäß Pflegeversicherungsgesetz der gesetzlichen Krankenversicherung angegliedert. Wer privat krankenversichert ist, muss bei seiner privaten Krankenkasse eine Pflegeversicherung abschließen.

Eine Eintrittspflicht der Pflegeversicherung ist gegeben, wenn ein Versicherungsfall vorliegt, die betroffene Person zum versicherten Personenkreis zählt und keine Einwendungen gegen die Versicherungspflicht bestehen.
Gem. § 1 Abs. 1 SGB XI sind in den Schutz der sozialen Pflegeversicherung kraft Gesetz all diejenigen mit einbezogen, die in der gesetzlichen Krankenversicherung versichert sind. Auch freiwillig gesetzlich Krankenversicherte sind gem. § 20 Abs. 3 SGB XI in der sozialen Pflegeversicherung versicherungspflichtig. Träger der Pflegeversicherung sind die Pflegekassen. Eine Pflegekasse wird gem. § 46 Abs. 1 SGB XI bei jeder Krankenkasse errichtet. Ausgeschlossen vom versicherten Personenkreis sind diejenigen, die von der gesetzlichen Krankenversicherung befreit sind. Diese Personen sind verpflichtet eine private Pflegeversicherung abzuschließen.

Pflichtversicherte sind gemäß § 20 Abs. 1 SGB XI u.a. (nicht abschließend unten aufgeführt):
1. Arbeiter, Angestellte und zu ihrer Berufsausbildung Beschäftigte, die gegen Arbeitsentgelt beschäftigt sind,
2. Personen in der Zeit, für die sie Arbeitslosengeld, Arbeitslosenhilfe oder Unterhaltsgeld nach dem Dritten Buch beziehen,

3. Landwirte, ihre mitarbeitenden Familienangehörigen und Altenteiler, die nach § 2 des Zweiten Gesetzes über die Krankenversicherung der Landwirte versicherungspflichtig sind,

4. selbständige Künstler und Publizisten nach näherer Bestimmung des Künstlersozialversicherungsgesetzes,

5. Personen, die in Einrichtungen der Jugendhilfe, in Berufsbildungswerken oder in ähnlichen Einrichtungen für behinderte Menschen für eine Erwerbstätigkeit befähigt werden sollen,

6. Teilnehmer an Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben sowie an Berufsfindung oder Arbeitserprobung, es sei denn, die Leistungen werden nach den Vorschriften des Bundesversorgungsgesetzes erbracht,

7. Studenten, die an staatlichen oder staatlich anerkannten Hochschulen eingeschrieben sind, soweit sie nach § 5 Abs. 1 Nr. 9 des Fünften Buches der Krankenversicherungspflicht unterliegen,

8. Praktikanten; Auszubildende des Zweiten Bildungsweges,

9. Personen, die die Voraussetzungen für den Anspruch auf eine Rente aus der gesetzlichen Rentenversicherung erfüllen und diese Rente beantragt haben, soweit sie nach § 5 Abs. 1 Nr. 11, 11a oder 12 des Fünften Buches der Krankenversicherungspflicht unterliegen.

Besonderen Regelungen gelten für familienversicherte. Diese sind grundsätzlich beitragsfrei von der gesetzlichen Pflegeversicherung mit versichert, soweit kein Ausschlussgrund des § 25 SGB XI vorliegt.
Gem. § 22 Abs. 1 SGB XI können freiwillig gesetzlich krankenversicherte Personen von der Versicherungspflicht in der sozialen Pflegeversicherung befreit werden, wenn sie für sich und ihre Angehörigen eine gleichwertige private Absicherung nachweisen.
Eine freiwillige Weiterversicherung beim Ausscheiden aus der Versicherungspflicht ist gem. § 23. Abs. 1 SGB XI möglich. Es muss allerdings, so bestimmt § 26 Abs. 1 SGB XI, in den letzten 5 Jahren vor dem Ausscheiden mindestens 24 Monate oder unmittelbar vor dem Ausscheiden mindestens 12 Monate eine Versicherungspflicht bestanden haben.
Im diesem Bereich steht praktisch meist im Streit, ob überhaupt und ggf. welche Pflegestufe anzuerkennen ist.
Der Medizinische Dienst der Krankenversicherung (MdK) erstellt hier oftmals Gutachten, die mit der tatsächlichen Pflegebedürftigkeit der betroffenen Person nichts zu tun haben: Insbesondere wird der für die Pflegeleistung erforderliche Zeitaufwand zu gering bemessen (Beispiel: 1 mal täglich Duschen – 3 Minuten).
Sie sollten sich gegen eine falsche Einstufung in der Pflegestufe wenden. Suchen Sie hierzu unsere auf Versicherungsrecht spezialisierte Kanzlei auf. Wir beraten Sie über rechtliche Möglichkeiten um ihre Interessen auf bestmöglichste Weise durchzusetzen.

Rentenversicherung

Die gesetzliche Rentenversicherung regelt das gesetzliche Versorgungsnetz im Falle der Rente wegen Alters und Rente wegen voller oder teilweiser Erwerbsminderung bzw. Berufsunfähigkeit.
Sie wird im Wesentlichen durch deren per Gesetz vorgeschriebene Teilnahme im Umlageverfahren finanziert, sowie weiterer Personen, die der Versicherungspflicht unterliegen, freiwillig Beiträge zahlen oder als versichert gelten. Wer Beiträge aufgrund einer Versicherungspflicht oder einer freiwilligen Versicherung einzahlt, bezahlt damit die Renten der aus dem Arbeitsleben Ausgeschiedenen und erwirbt einen Anspruch auf seine eigene Rente (Generationenvertrag).

Wir beraten Sie in allen Angelegenheiten der gesetzlichen Rentenversicherung und vertreten Sie außergerichtlich und gerichtlich bei der Durchsetzung Ihrer Ansprüche.
Häufig werden Erwerbsminderungsrenten (Rente wegen teilweiser bzw. voller Erwerbsminderung, Rente wegen teilweiser Erwerbsminderung bei Berufsunfähigkeit) zu Unrecht abgelehnt. Der Versicherte sieht sich dann automatisch in einer langwierigen– wenn nicht sogar nach seinem Empfinden aussichtslosen – Auseinandersetzung zur Rentenstelle. In unserer Praxis zeigt sich jedoch, dass die Ansprüche unserer Mandanten im Widerspruchsverfahren bzw. Klageverfahren erfolgreich durchgesetzt werden.
Wir beraten Sie darüber, welche Renten (Alters-, Erwerbsminderungs- oder Hinterbliebenenrenten) Sie wann und unter welchen Voraussetzungen beziehen können und klären die optimalen Gestaltungsmöglichkeiten für Sie, z.B. die Möglichkeiten einer vorzeitigen Inanspruchnahme der Altersrente.
Wir nehme eine Prüfung Ihres Rentenbescheids vor. Immer wieder zeigt sich, dass die im Versicherungsverlauf enthaltenen rentenrechtlichen Zeiten unzutreffend bewertet wurden, was dann eine fehlerhafte Rentenberechnung zur Folge hat.

Voraussetzung für eine Rentenzahlung in voller Höhe ist ein lückenloser Versicherungsverlauf. Wir führen für Sie eine Kontenklärung vor Stellung des Rentenantrages durch.
Beziehen Sie eine Rente – gleich welcher Art – so beraten wir Sie über die Möglichkeiten des Nebenverdienstes.
Ebenso beraten wir Sie über die Möglichkeiten des Rentenbezuges im Ausland.

Unfallversicherung

Es ist zu einem Wegeunfall oder einem Arbeitsunfall gekommen? Dann ist hierfür die gesetzliche Unfallversicherung eintrittspflichtig.
Die gesetzliche Unfallversicherung ist Teil der Sozialversicherung und ist überwiegend im SGB VII geregelt. Die gesetzliche Unfallversicherung verfolgt das Ziel, Arbeitsunfälle, Berufskrankheiten und arbeitsbedingte Gesundheitsgefahren zu verhüten und nach Eintritt von Arbeitsunfällen oder Berufskrankheiten die Gesundheit und die Leistungsfähigkeit der Versicherten mit allen geeigneten Mitteln wiederherzustellen. Es soll also der Minderung der Erwerbsfähigkeit entgegengewirkt werden. Zu diesem Zweck erfolgen durch die gesetzliche Unfallversicherung Leistungen berufsfördernder, medizinischer und wiedereingliedernder (sog. Berufshilfe) Art zur Rehabilitation sowie Lohnersatz oder Entschädigungen in Geld. Hierunter fallen Verletztengeld, Verletztenrente und Hinterbliebenenrente. Aber auch Abfindungszahlungen, Pflegegeld, Erstattung von Überführungskosten, Sterbegeld, Mehrleistungen für ehrenamtlich Tätige oder Beihilfe können Leistungen der Versorgungsträger der gesetzlichen Unfallversicherung sein. Die Erstattung von Schmerzensgeld zählt bislang nicht dazu.

Darüber hinaus besteht ein umfangreicher Schutz auf Sach- und Dienstleistungen. Darunter versteht man bspw. die ambulante und stationäre ärztliche Behandlung, häusliche Krankenpflege, Haushaltshilfe, Teilhabeleistungen, Heil- und Hilfsmittel. Ziel der gesetzlichen Unfallversicherung ist die Wiederherstellung der Erwerbsfähigkeit von Berufstätigen, weshalb oftmals alle zur Verfügung stehenden Mittel der Versorgungsträger voll ausgeschöpft werden. Dies führt aber für den Verletzten auch zu Einschränkungen, bspw. hinsichtlich der freien Wahl des zu behandelnden Arztes.

Streitig sind im Bereich der Unfallversicherung praktisch meist Kausalitätsfragen, insbesondere die Frage, ob der Schaden des Versicherungsnehmers wirklich auf einem Arbeitsunfall, Wegeunfall bzw. einer Berufskrankheit beruht, oder aber anderweitige Ursachen hat.
Hierzu werden in der Regel medizinische Gutachten gefertigt, sodass diese Ursächlichkeitsfragen oftmals nach medizinischer Aktenlage beurteilt werden. Jedoch sind negative Bescheide der Unfallversicherungsträger in vielen Fällen rechtlich angreifbar.

Der Versicherte muss lediglich die überwiegende Wahrscheinlichkeit der Ursächlichkeit beweisen, wohingegen der Unfallversicherungsträger hinsichtlich der Tatsache, dass eine anderweitige Ursache kausal ist, voll beweispflichtig ist! Diese Tatsache ist den Versicherungsnehmern oft unbekannt und wird durch den Unfallversicherungsträger oftmals „verschleiert“.
Die Bescheidungs-Praxis der Unfallversicherungsträger erweist sich in vielen Fällen als äußerst unnachsichtig und gleichzeitig rechtlich fehlerhaft. Die Einlegung von Rechtsmitteln ist daher häufig erfolgversprechend.

Wussten Sie schon?
Einschränkungen des gesetzlichen Versicherungsschutzes können im Falle des Alkoholkonsums oder der Beeinflussung durch Rauschmittel bestehen. Hierzu bestehen dezidierte Anforderungen, deren Vorliegen durch einen Rechtsanwalt konkret nachgeprüft werden müssen. So kann teilweise trotz Alkoholkonsums während der Arbeit und anschließendem Unfall dennoch Versicherungsschutz in bestimmten Fällen bestehen. Gleiches gilt auch hinsichtlich der rechtlichen Würdigung ob ein Wegeunfall zwischen Arbeit und Wohnung vorliegen.
Lassen Sie sich im Zweifel von uns beraten und verzichten Sie nicht auf Ihren Versicherungsschutz!

Ihr Ansprechpartner:

RA Dieter Merz
Fachanwalt für Arbeitsrecht

Comeniusstraße 109, 01309 Dresden
Telefon: 0351/318 41 21
E-Mail: merz@merz-dresden.de